Οι επεμβάσεις δυσαπορρόφησης.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις αυτού του είδους είναι σαφώς πιο αποτελεσματικές από τις περιοριστικές επεμβάσεις και είναι κατάλληλες ακόμη και για τις βαριές μορφές παχυσαρκίας (ΔΣΒ>55). Στις επεμβάσεις αυτές συνδυάζεται ο περιορισμός της γαστρικής χωρητικότητας με παράκαμψη ορισμένου τμήματος του λεπτού εντέρου. Η ανατομία του πεπτικού σωλήνα μεταβάλλεται έτσι ώστε να δημιουργηθεί δυσαπορρόφηση, να περιοριστεί δηλαδή η δυνατότητα απορρόφησης των θρεπτικών συστατικών της τροφής. Με τις επεμβάσεις αυτές ο πεπτικός σωλήνας παίρνει συνήθως τη μορφή κεφαλαίου Υ έτσι ώστε η χολή και το παγκρεατικό υγρό να εκτρέπονται για να εμποδιστεί η ανάμιξή τους με την τροφή (Εικόνα 1). Ο βαθμός δυσαπορρόφησης είναι ανάλογος με την έκταση του εντέρου που παρακάμπτεται. 

Στις επεμβάσεις δυσαπορρόφησης το τμήμα του εντέρου το οποίο αναστομώνεται με το στομάχι ονομάζεται «γαστρική έλικα», ενώ το τμήμα του εντέρου που παρακάμπτεται και μεταφέρει τα πεπτικά υγρά ονομάζεται «χολοπαγκρεατική έλικα». Οι δυο αυτές έλικες του λεπτού εντέρου αναστομώνονται για την ανάμιξη τροφής και πεπτικών υγρών σχηματίζοντας το «κοινό κανάλι» του πεπτικού σωλήνα (Εικόνα 1). Η δυσαπορρόφηση αφορά περισσότερο στα λίπη και σε μικρότερο βαθμό σε πρωτεϊνες και υδατάνθρακες. Σε εκτεταμένη όμως παράκαμψη μπορεί να παρουσιασθούν διαταραχές και στην απορρόφηση πρωτείνης. Η απορρόφηση της ζάχαρης, των τριγλυκεριδίων βραχείας αλύσου και του οινοπνεύματος, δεν επηρεάζεται. Οι χειρουργικές επεμβάσεις που προκαλούν δυσαπορρόφηση καταργούν συνήθως τη βαλβίδα του πυλωρού γι αυτό και δημιουργούν σύνδρομο dumping. Το σύνδρομο αυτό προκαλείται με τη λήψη μαλακής ή υγρής τροφής και οφείλεται στην ταχεία διέλευση της αναραίωτης τροφής στο λεπτό έντερο. Τα συμπτώματα είναι ναυτία, εφίδρωση, ταχυπαλμία, αίσθημα λιποθυμίας και μερικές φορές διάρροια (πρώιμο dumping). Σε ορισμένες περιπτώσεις το σύνδρομο dumping μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή υπογλυκαιμίας 1 - 2 ώρες μετά τη λήψη γεύματος (όψιμο dumping). Το dumping παρατηρείται πιο συχνά όταν υπάρχει γαστρονηστιδική αναστόμωση (κλασσικό γαστρικό by-pass) και σπανιώτερα μετά από γαστροειλεική αναστόμωση (χολοπαγκρεατική εκτροπή).  

Εικόνα 1.

Οι πιο συνηθισμένες επεμβάσεις δυσαπορρόφησης είναι η κατά Roux-en Y γαστρική παράκαμψη (γαστρικό by-pass) βραχείας ή μακράς έλικας και η χολοπαγκρεατική εκτροπή. 

Γαστρική παράκαμψη κατά Roux-en-Y (γαστρικό by-pass).

Είναι η πιο συνηθισμένη επέμβαση δυσαπορρόφησης. Στην πραγματικότητα πρόκειται για γαστρονηστιδική παράκαμψη και τα αποτελέσματα της επέμβασης εξαρτώνται από το μήκος του λεπτού εντέρου που παρακάμπτεται. Το γαστρικό bypass βραχείας έλικας κατατάσσεται από πολλούς συγγραφείς στις επεμβάσεις περιορισμού επειδή στην επέμβαση αυτή παρακάμπτεται μόνο 1.5 μέτρο λεπτού εντέρου και δεν προκαλείται αξιόλογη δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών. Στο γαστρικό by-pass μακράς  έλικας η παράκαμψη είναι περίπου ίση με το ½ του συνολικού μήκους του λεπτού εντέρου, ενώ σε μια άλλη παραλλαγή το γαστρικό bypass μετατρέπεται ουσιαστικά σε επέμβαση παρόμοια με τη χολοπαγκρεατική εκτροπή (εικόνα 2).  

Εικόνα 2. Παραλλαγές γαστρικού by-pass.

Η επέμβαση λειτουργεί περισσότερο σαν περιοριστικού τύπου, λόγω της σχετικά μικρής εντερικής παράκαμψης (περίπου 1-1.5 m). Προκαλεί συχνά σύνδρομο dumping και δυσαπορρόφηση βιταμινών, σιδήρου και ασβεστίου χωρίς αξιόλογη δυσαπορρόφηση θερμίδων. Ο στόμαχος συρράπτεται ή διαιρείται με αυτόματα εργαλεία, 4-5 cm κάτω από την καρδιοοισοφαγική συμβολή. Με τον τρόπο αυτό δημιουργείται ένας μικρός γαστρικός θύλακος χωρητικότητας 15-20 gr (Εικόνα 3 - Δείτε επίσης την επέμβαση σε Flash).

Στη συνέχεια το λεπτό έντερο (νήστιδα) διαιρείται 40-50 cm από την αρχή του και το κατώτερο άκρο του αναστομώνεται με το γαστρικό θύλακο (γαστρονηστιδική αναστόμωση) περνώντας πίσω από το παχύ έντερο και το σώμα του στομάχου. Τέλος εκτελείται μια νηστιδο-νηστιδική αναστόμωση 75-100 cm περιφερικότερα της γαστρονηστιδικής για να σχηματιστεί το «κοινό κανάλι» δίνοντας έτσι στο πεπτικό σύστημα σχήμα Υ. Η επέμβαση είναι καλό να συνοδεύεται από προληπτική χολοκυστεκτομή. Ο Fobi καθώς και μερικοί άλλοι χειρουργοί συνιστούν τη διενέργεια προσωρινής γαστροστομίας του αποκλεισμένου στομάχου για να αποφευχθεί η σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή της οξείας γαστρικής διάτασης. Στο σημείο της γαστροστομίας είναι επίσης δυνατό να τοποθετηθούν ακτινοσκιεροί δείκτες, έτσι ώστε να είναι εφικτός μελλοντικά ο ενδοσκοπικός έλεγχος του κολοβώματος του στομάχου. Στο τέλος της επέμβασης πρέπει να κλείνονται επιμελώς όλα τα ελλείμματα του μεσεντερίου για την αποφυγή εσωτερικών κηλών.

Εικόνα 3. Γαστρικό by-pass κατά Roux en Y.

Ενδείξεις: Το γαστρικό by-pass βραχείας έλικας είναι κατάλληλο για άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία αλλά μάλλον ανεπαρκές στην κακοήθη παχυσαρκία (ΔΣΒ>55).  

Επιπλοκές της γαστρικής παράκαμψης (γαστρικό by-pass):

Η πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών στη γαστρική παράκαμψη είναι τουλάχιστον τριπλάσια από αυτή της κάθετης γαστροπλαστικής, ενώ η θνητότητα είναι 0.3-1%.  

Αποτελέσματα: Το σύνδρομο dumping αποτρέπει την κατανάλωση γλυκισμάτων και ζαχαρούχων ροφημάτων αυξάνοντας την αποτελεσματικότητα της επεμβάσεως. Η απώλεια βάρους είναι κατά 10-20% μεγαλύτερη από αυτή που πετυχαίνουν οι περιοριστικές επεμβάσεις, στην ίδια κατηγορία ΔΣΒ. Οι ασθενείς απαλλάσσονται από το 65 - 75% του πλεονάζοντος βάρους σε διάστημα 18 - 24 μηνών. Οι μισοί όμως από τους ασθενείς μπορεί να ξαναπάρουν μέχρι και το 30% του βάρους που έχασαν μέσα στην επόμενη πενταετία. Η επέμβαση προσφέρει σημαντική βελτίωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, του διαβήτη και των λοιπών νοσημάτων που σχετίζονται με την παχυσαρκία.  

Το γαστρικό bypass μακράς έλικας είναι μια παραλλαγή της προηγούμενης επέμβασης που αποσκοπεί στην αύξηση της δυσαπορρόφησης και της αποτελεσματικότητας, αποφεύγοντας όμως τις σοβαρές θρεπτικές συνέπειες της χολοπαγκρεατικής παράκαμψης. Η διαφορά από το γαστρικό by-pass βραχείας έλικας έγκειται στο μήκος των σκελών Υ και του κοινού εντερικού καναλιού. Όσο μικρότερο είναι το κοινό κανάλι, τόσο μεγαλύτερη και η δυσαπορρόφηση. Όταν το κοινό κανάλι γίνει 1 m ή λιγότερο, τα αποτελέσματα της εγχειρήσεως μοιάζουν με αυτά της χολοπαγκρεατικής παράκαμψης (χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Roux). Κατά τα άλλα οι χρόνοι της επέμβασης δεν διαφέρουν από αυτούς του γαστρικού by-pass βραχείας έλικας.  

Η χολοπαγκρεατική παράκαμψη.

Η επέμβαση αυτή επινοήθηκε και μελετήθηκε στην Ιταλία από τον καθηγητή Scopinaro πριν 20 περίπου χρόνια. Όπως και στις άλλες εγχειρήσεις δυσαπορρόφησης, το πεπτικό σύστημα παίρνει και εδώ τη μορφή Υ. Στην χολοπαγκρεατική εκτροπή Scopinaro (Εικόνα 4) εκτελείται ευρεία γαστρεκτομή (2/3) έτσι ώστε να περιορίζεται η χωρητικότητα του στομάχου. Είναι σημαντικό όμως να παραμείνει ένα αρκετά μεγάλο κολόβωμα στομάχου (150-200 ml) για να εξασφαλιστεί η διατροφική επάρκεια και η πρόσληψη πρωτεϊνης. Το κολόβωμα του στομάχου αναστομώνεται τελικοπλάγια με ειλεό σχηματίζοντας μια γαστρική έλικα μήκους 2 m. Το υπόλοιπο λεπτό έντερο (2-3 m) αποτελεί τη χολοπαγκρεατική έλικα. Η έλικα αυτή αναστομώνεται με τον τελικό ειλεό 50 cm από την ειλειοτυφλική βαλβίδα σχηματίζοντας το κοινό κανάλι στο οποίο γίνεται η απορρόφηση των περισσοτέρων θρεπτικών συστατικών της τροφής. Η επέμβαση συμπεριλαμβάνει προληπτική χολοκυστεκτομή και σκωληκοειδεκτομή. Η χολοπαγκρεατική εκτροπή Scopinaro δημιουργεί σοβαρή δυσαπορρόφηση λίπους και μικρότερη αλλά επίσης σημαντική δυσαπορρόφηση υδατανθράκων και πρωτείνης. Σε μερικές περιπτώσεις το μικρό μήκος του κοινού καναλιού μπορεί να δημιουργήσει σοβαρές θρεπτικές διαταραχές. 

Ενδείξεις: Νοσογόνος και κακοήθης παχυσαρκία οποιουδήποτε βαθμού.  

Επιπλοκές: Όλες οι επιπλοκές της γαστρικής παράκαμψης (δείτε παραπάνω). Τα αναστομωτικά έλκη είναι πιο συχνά μετά απο χολοπαγκρεατικές Scopinaro (4-10%) και Roux (10-20%). Αντίθετα η πιθανότητα αναστομωτικού έλκους είναι 15 φορές μικρότερη στην επέμβαση Marceau. Στην χολοπαγκρεατική εκτροπή δημιουργείται σοβαρή δυσαπορρόφηση λίπους, υδατοδιαλυτών βιταμινών, λιποδιαλυτών βιταμινών, ασβεστίου, σιδήρου και πρωτείνης (πίνακας 1). Η αφαλάτωση των οστών είναι πιο έντονη τα τέσσερα πρώτα χρόνια. Μετά από χολοπαγκρεατική εκτροπή είναι απαραίτητη η καθημερινή λήψη συμπληρωμάτων υδατοδιαλυτών και λιποδιαλυτών βιταμινών, σιδήρου και ασβεστίου. Οι ασθενείς θα πρέπει να καταναλώνουν τροφές με ψηλή περιεκτικότητα σε πρωτείνη. Παρ’ όλα αυτά μπορεί να εμφανιστεί σοβαρή πρωτεϊνική υποθρεψία στο 1-3% των περιπτώσεων (3-12% στην επέμβαση Scopinaro). Η κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται από υπερβολική απώλεια βάρους, αναιμία, υπολευκωματιναιμία, μυϊκή αδυναμία, τριχόπτωση και οιδήματα και είναι δυνατό να απαιτήσει θρεπτική υποστήριξη με τεχνητή διατροφή. Σε επίμονη υποθρεψία χρειάζεται επανεγχείρηση για να βελτιωθεί η απορροφητικότητα του εντέρου με την αύξηση του μήκους του κοινού καναλιού. Η δυσαπορρόφηση του λίπους προκαλεί στεατόρροια, διάρροιες και κακοσμία κοπράνων. Οι επιπλοκές αυτές αντιμετωπίζονται με κατάλληλες διαιτολογικές παρεμβάσεις. Η νεκρωτική στεατοηπατίτιδα είναι μια σπάνια (0.2 - 0.5%) αλλά πολύ σοβαρή επιπλοκή της επέμβασης Scopinaro. Οφείλεται στη δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών, στη ραγδαία απώλεια βάρους και πιθανώς στην αλλαγή της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου. Εμφανίζεται συνήθως τις πρώτες εβδομάδες μετά την επέμβαση και μπορεί να καταλήξει σε ηπατική ανεπάρκεια και θάνατο.  

Αποτελέσματα: Η χολοπαγκρεατική εκτροπή είναι μακράν η πιο αποτελεσματική επέμβαση για την κακοήθη παχυσαρκία (ΔΣΒ>55). Η δυσαπορρόφηση και η πιθανότητα μεταβολικών και θρεπτικών διαταραχών σχετίζεται άμεσα με το μήκος του κοινού εντερικού καναλιού και είναι συχνότερες μετά από επέμβαση Scopinaro. Η μέση απώλεια πλεονάζοντος βάρους φθάνει το 75-80% στα δυο χρόνια μετά την επέμβαση. Σύμφωνα με τον Scopinaro, η απώλεια βάρους είναι σημαντικά μεγαλύτερη μετά από χολοπαγκρεατική παράκαμψη σε σύγκριση με αυτή της γαστρικής παράκαμψης και σχεδόν όλοι οι ασθενείς διατηρούν το βάρος τους μέχρι και 15 χρόνια μετά την επέμβαση. Στη μέτρια όμως παχυσαρκία (ΔΣΒ 40-50) τα αποτελέσματα της χολοπαγκρεατικής εκτροπής δεν φαίνεται να διαφέρουν σημαντικά από αυτά του γαστρικού by-pass βραχείας έλικας.  

Πλεονεκτήματα: Εξαιρετική και ανθεκτική στο χρόνο απώλεια βάρους. Οι επεμβάσεις Marceau και Roux en Y δεν προκαλούν συνήθως έντονα φαινόμενα dumping και δεν έχουν τις σοβαρές μεταβολικές συνέπειες της επέμβασης Scopinaro, χωρίς να υστερούν σε αποτελεσματικότητα. Η κατά Roux en Y παραλλαγή έχει τους λιγότερους κνδύνους και είναι η μόνη που είναι τελείως αναστρέψιμη. Όμως, σύμφωνα με τη δική μας εμπειρία, συνοδεύεται από ψηλότερα ποσοστά αναστομωτικών ελκών. Οι χολοπαγκρεατικές εκτροπές προσφέρουν σημαντική βελτίωση όλων των σχετιζόμενων με την παχυσαρκία προβλημάτων υγείας.  

Μειονεκτήματα: Παρά τα εξαιρετικά αποτελέσματα η χολοπαγκρεατική εκτροπή σαν επέμβαση, δεν έχει την ανάλογη δημοτικότητα κυρίως λόγω της βαρύτητας και των σοβαρών μεταβολικών επιπλοκών (υποθρεψία, βαριά δυσαπορόφηση βιταμινών, μακροχρόνια λήψη συμπληρωμάτων), της στεατόρροιας, της κακοσμίας των κοπράνων και των σποραδικών περιστατικών ηπατικής ανεπάρκειας.